Заявление на справку об оплате

медицинских услуг для налогового органа

Директору ООО «Идеал»

__________________________________________

__________________________________________

__________________________________________

(Ф. И. О. заявителя полностью)

Контактный телефон: _________________________

Адрес эл. почты ______________________________

Заявление

о предоставлении справки об оплате медицинских услуг

для представления в налоговый орган

Прошу Вас предоставить мне справку об оплате медицинских услуг для предоставления в налоговые органы Российской Федерации за оказанные медицинские услуги в ООО «Идеал»

________________________________________________________________________________________________

(ФИО налогоплательщика)

Дата рождения: ___.___._______, ИНН ______________________, паспорт: ____ ____ _____________________,

(серия и номер)

выдан ___.___._________ г. ________________________________________________________________

(дата выдачи) (кем выдан)

________________________________________________________________________________________

Контактный телефон: _________________________ Адрес эл. почты _____________________________

Налоговый период/год _____________________________________________________________________

медицинские услуги оказаны ________________________________________________________________

(мне, супруге(гу), сыну, дочери и т.д.)

Налогоплательщик и пациент одно лицо

________________________________________________________________________________________

(ФИО пациента)

Дата рождения: ___.___._______, ИНН ______________________, паспорт: ____ ____ _____________________,

(серия и номер)

выдан ___.___._________ г. _______________________________________________________________________

(дата выдачи) (кем выдан)

________________________________________________________________________________________

Согласованная супругами сумма расходов конкретного супруга, обратившегося за выдачей Справки (при оказании медицинских услуг после 01.01.2024)

Год ______________ Сумма расходов на оказанные медицинские услуги ____________________ руб.

Указанную справку прошу направить в налоговый орган в электронной форме.

Подписывая настоящее Заявление, я подтверждаю, что все персональные данные лиц, указанных в настоящем заявлении предоставляются с их добровольного согласия.

На обработку персональных данных согласен ____________

(Да/Нет)

«_____» __________ 20___ г. _____________________/________________________/

(подпись) (расшифровка подписи)